Guia per fer una bona història clínica i prevenir reclamacions legals

L’elaboració d’una història clínica dels pacients que reflecteixi cada intervenció, riscos, conseqüències i possibles complicacions, a més de deixar constància legal de cadascuna de les visites és fonamental per facilitar la feina del veterinari, però també per prevenir possibles reclamacions.

El Comitè de Clíniques del COVB considera els cinc components principals de la història clínica son: dades subjectives proporcionades pel client, dades objectives obtingudes de l’exploració física i de les exploracions  complementàries, diagnòstic, pronòstic i tractament. La informació de la història clínica pot obtenir-se seguint el mètode clínic per diferents vies com són:

• L’anamnesi és la informació sorgida de l’entrevista clínica proporcionada pel client sobre el seu animal, o, en el cas dels nuclis zoològics, de la documentació que acompanya el pacient.
• Exploració física o examen físic: a través de la inspecció, palpació, percussió i auscultació del pacient han de registrar: edat, pes, talla, índex de massa corporal i signes vitals.
• Exploració complementària (proves o exàmens complementaris) de laboratori, diagnòstic per imatges i proves especials realitzats en el pacient.
• Diagnòstics presumptius: basats en la informació extreta de l’interrogatori i exploració física, qualificats de presumptius ja que estan subjectes a resultats de laboratori o proves de gabinet (estudis d’imatge), així com a la pròpia evolució natural de la malaltia;
• Judicis de valor del propi metge o de documents que ell elabora per fonamentar un diagnòstic, prescriure el tractament i, finalment, deixar constància del curs de la malaltia;
• Tractament instaurat.

En aquest sentit, Andrés Santiago, director del Observatorio Español de Pericia y Seguridad Veterinaria (OEPSEVE), ha publicat una Guia que us pot fer servei.

Podeu accedir a la guia en aquest enllaç.